吴志俊医生的科普号

专家门诊：医生固定，时间可调。 专病门诊：时间固定，医生可调。

最近由于网上问诊量急剧增加，我本人无法及时回复各位病人的消息敬请原谅。因为我白天还要从事繁重的门急诊工作和病房值班工作。只能利用上下班，中午休息和晚上下班后时间回复病友，工作期间无法经常刷手机看消息。但是请广大病友放心，您的问题我一定会尽力解答。如果短消息说不清会给您打电话。即便“图文问诊”时间限制后，仍然有免费问诊的机会。如果病情比较急，建议广大病友先去急诊处理，然后再给我消息。如果病情不急，我看到后一定会回复您的。 老病人随访是免费的，如果超过30天会被关闭聊天窗口，需要到门诊再扫下二维码。

请各位心衰病友请注意，目前疫情严重，请大家做好防护，如果病情稳定，居家用药，有药就先不出门，社区有同种药先用。减少来大医院次数，避免交叉感染。如果出门注意保暖，务必带好口罩！常规随访稍作延迟没有关系！但是心衰药物要按规定剂量服用，不能停药减药！有不清楚的让家属带好病历来门诊问我不用挂号。 但是心衰有发作比如脚肿，气喘，不能平卧请马上去医院就诊，急诊静脉用药，千万不要拖！ 心衰病人抵抗力比普通人差，请病友及家属务必上心，不要逞强也不要抱侥幸心理！

各位病友注意，肺炎是心衰发作的第一诱因。此次冠状病毒肆虐，新型肺炎横行，即使是心功能正常的人也可能发展到严重的呼吸道感染。心衰病人即使处于稳定期，但是心脏储备差，一旦感染可能发展成心肺衰竭危及生命。所

首先非常感谢广大病友对我的信任。相当多的病人是不远千里赶来的，如何能达到就诊的效率？ 首先，请在当地医院完成初步的心脏检查和血液检查，带好所有报告再来看门诊。因为大多数三甲医院的心脏检查是要预约的，如果所有检查都在上海做，那么势必导致病人在上海要久留，增加住宿和往返交通的成本。如果初步检查正常的指标可以不必复查，节省您的时间和金钱。 其次，如果您病情复杂有住院的打算，需要到当地医保社保机构办好异地转诊手续，以保证后续的报销。或者可以先来门诊看下，再回家办手续也可以。 第三，老病人随访需要做心超心电图，可以先去普通门诊开好单子，预约专家门诊当天的心超，这样做好心超可以直接来看门诊，节约时间

房颤和心衰是一对难兄难弟。房颤发作时心率增快，射血分数降低，心脏扩大，病人会出现胸闷气促躺不平的症状，称作心动过速心肌病。倒过来说，慢性心衰病人由于心肌纤维化，也会出现房颤。 对于心衰合并房颤的病人，除去抗心衰治疗外，也要积极治疗房颤。 第一步，抗凝。房颤时有心房内容易形成血栓，脱落后造成脑中风。抗凝治疗是降低脑血栓的重要措施。常用的华法林需要监测国际标准比率（INR）,控制INR 2-3之间。新型口服抗凝药比如拜瑞妥和达比加群比华法林的安全性更好，出血风险小，且不需要监测INR。 第二步，射频消融。通过环肺静脉消融和线性消融根治房颤。新型的磁导航技术和冰冻球囊技术有效提高房颤射频的效率和安全性。射频前要抗凝三周，术后抗凝4周。 第三步，左心耳封堵。对于高龄老人或者不能长期抗凝的病人，左心耳封堵是有效的姑息治疗手段。左心耳是房颤血栓的主要来源，通过左心耳封堵可以隔绝大部分血栓。 第四步，药物治疗。常用房颤复律药物包括心律平和可达龙，但是长期使用会有副作用，包括肝损，甲亢，肺纤维化。要注意监测。控制心率药物有倍他乐克和地高辛，要当心地高辛中毒。 此外，缺血性心肌病和瓣膜病也会表现为心衰和房颤。所以在射频前要评估冠脉情况和瓣膜情况，有血管病变或者瓣膜问题要先处理，再考虑处理房颤。

心脏好比两室两厅的房屋。发生心衰后好比危房改造。第一步，疏通管道。心脏上有三根主要血管，称作冠状动脉。大多数的心衰都是由于冠脉堵塞心肌缺血导致的。早期心肌由于缺血会发生顿抑情况，就是虽然活着但是不干活了。如果不及时打通血管，心肌就会逐渐坏死烂掉，彻底失去功能。所以发生冠心病或者心肌梗死一定要尽快造影支架或者搭桥，避免发展成心衰。 第二步，墙面翻新。疏通管道有助于防止心肌进一步坏死。但是已经发生病变的心肌必须采用药物防止心肌重构，心脏扩大。我们常说的“黄金三角”药物好比水泥和石灰，目的是防止墙壁进一步的破坏，恢复房屋原本的结构。在血压和心率耐受的情况下逐渐加大剂量到靶剂量，达到最大抗心衰效果。 第三步，修理门窗。心脏有四个瓣膜好比房屋的门窗。瓣膜狭窄好比门窗打不开，瓣膜反流好比门窗漏风，均会导致心衰，而心衰后心脏扩大也会导致瓣膜相对关闭不全。经过有效药物治疗后，需要再次评估瓣膜情况，选择合适的介入方法或手术方式修理瓣膜。 第四步，加固房屋外墙。心衰容易造成左右心室跳动不同步和恶性心律失常。好比地震时危房容易坍塌。安装除颤仪的目的是一旦发生室速室颤时可以及时终止，给危房加一道防线。 第五步，拆掉重造。如果以上措施效果不佳，发展成终末期心衰，那么要尽早考虑心脏移植。随着器官移植技术的发展和人体器官捐献意识的普及，心脏移植的成功率也逐渐增高，在系统评估后，也成为很多终末期患者的选择。

通常建议心衰病人安装的起搏器不是普通的单腔或者双腔起搏器，而是带有除颤功能的再同步化起搏器这CRTD，俗称"三腔起搏器"。 心衰时，心脏结构发生改变，心室收缩不同步，在心电图上表现为QRS波增宽。CRTD的作用就是恢复心室同步收缩，改善心衰，所带有的除颤功能是在室速或者室颤发作时给予体内电除颤，挽救生命。 什么样的病人符合CRTD安装指征？一般要求规范化心衰治疗三个月以上，射血分数(EF)低于35%，心电图上QRS波增宽大于130ms。其中尤以完全性左束支传导阻滞安装后效果较好。 此外，有心衰射血分数降低但是要依赖起搏器，比如合并严重缓慢性心律失常的病人，即使EF不至于低到35%，也应该考虑安装CRTD CRTD的缺点就是贵！即使医保支付后，一般仍然需要支付几万到十几万的费用。但是相信随着医疗技术的发展，医疗器械的价格也会逐步下降。

高血压心衰病人常常会有一个误区，原本是有高血压的，自从得了心衰以后，血压就正常了，降压药就不吃了，然后渐渐变成了低血压。 这是一个心衰的发展过程。在高血压的时期，心肌要维持有效的输出量，克服高

肥胖是导致心衰的重要原因。肥胖人群体重和循环血量增加，导致心脏的容量负荷增加我，心脏通过增加心肌收缩力和加快心率代偿，久而久之，发生心衰。打个比方，正常体重的人心脏大小重量都是差不多的，好比汽车发动机。但是肥胖人群体重和容量可能是正常人的一倍到两倍，就像把汽车发动机放到了卡车里，这样势必导致发动机的耗损。 其次，肥胖会导致高血压，糖尿病和高脂血症，加重血管硬化，损伤心肌，诱发心衰。肥胖导致的全身炎症状态也会使得心肌和血管受损。 肥胖如何定义？我们常用体质指数(BMI)来计算。就是体重除以身高的平方。正常人的BMI在18.5-23.9之间。超过24叫过重，超过28就是肥胖，超过32就是非常肥胖。 还有一个测量方法就是测腹围。我国标准男性腹围大于90mm,女性大于85mm,定义为腹性肥胖，又叫向心性肥胖，俗称大肚子，啤酒肚。腹型肥胖和糖尿病，胰岛素抵抗密切相关，也是导致心衰的元凶之一。 心衰病人如何减肥？首先，不推荐是用减肥药。很多减肥药物都是通过加快新成代谢和腹泻达到减肥目的，这样会增加心脏负担和电解质紊乱，加重病情。最好的方法是"管住嘴，迈开腿"。良好的饮食习惯和适度的运动是最好的方法。高脂高糖高盐食物比如可乐，薯条，油炸食品，巧克力，奶油，啤酒都要尽量避免。根据身体情况制定合适的运动减肥方案。不吃夜宵，不吃垃圾食品，早睡早起，都有助于减脂。必要时可以请营养师和康复医生指导。 生活方式的改善和药物治疗同样重要，双管齐下，才能达到效果。 本文系吴志俊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。